In:  Een perron in de wereld. Liber amicorum. Bij het afscheid van Gerard Goudriaan van PHC Amsterdam. November 2008.

Vertaling van een voordracht op het Internationaal Congres over Ziekenhuisarchitectuur te Groningen, 13-15 april 2000.
Vertaling Geertruid Kortmann en Abram de Swaan.

Ziekenhuizen, hotels en gevangenissen stellen de architect voor overeenkomstige problemen en die gebouwen lijken ook enigszins op elkaar. Dat komt doordat ze enerzijds allemaal een passagère populatie huisvesten die 24 uur per dag, zeven dagen per week verzorgd moet worden en anderzijds een vaste staf moeten onderbrengen die de zorg voor de passanten op zich hebben genomen, vaak jaren lang, dagelijks bij toerbeurt van 8 uur, volgens een weerkerende indeling van het etmaal.  Hotels, gevangenissen en ziekenhuizen dienen te voorzien in alle lichamelijke behoeften van hun gasten, gevangenen en patiënten, die moeten eten, slapen, wassen en zich verzorgen, ontspannen en hun dagelijkse gang gaan. Van deze drie soorten instellingen zijn hotels uiteraard het meest gastvrij, gevangenissen het meest dwingend en ziekenhuizen vallen daar ergens tussenin, omdat het verblijf daar niet helemaal vrijwillig maar toch ook niet zonder toestemming van de patiënt verloopt. Gevangenissen en ziekenhuizen proberen soms op een hotel te lijken en ook op zo’n manier te functioneren. Hotels op hun beurt schuwen iedere associatie met de twee andere categorieën.  Gevangenissen zijn de gebouwde belichaming van de staat in zijn opperste macht over de burger; de strafinrichting is de versteende vorm van de straffende staat. In het ziekenhuis manifesteert de staat zich in zijn genezende en weldadige hoedanigheid gedaante, als de markt die functie intussen niet al gedeeltelijk of zelfs helemaal heeft overgenomen en klanten bedient die zich genoodzaakt zien hun medische zorg in te kopen. Hotels daarentegen opereren op de vrije markt met de hotelgasten als soevereine klanten en ze zijn hen doorgaans ter wille in al hun grillen en verlangens, een enkele uitzondering daargelaten.  In het ziekenhuis behouden patiënten bijna al hun rechten als burgers en kunnen ze zich veroorloven om alle eisen te stellen die het stelsel van de gezondheidszorg stelselhun toestaat. In de huidige samenleving komt het maar zelden voor dat patiënten helemaal zelf opdraaien voor hun ziektekosten. Doorgaans zijn ze verzekerd tegen de belangrijkste risico’s van ziekte en ongeval en bemiddelt een derde partij – de verzekering – in de transacties tussen de patiënt en de medische stand. Dat komt doordat de consumptie van medische zorg verschilt van bijna alle andere aankopen: de bevrediging van medische behoeften, op het moment dat ze zich voordoen, is nauwelijks vrijwillig te noemen. Die behoefte is vaak zo urgent en acuut dat medische bijstand zich op dat moment voortdoet als onverbiddelijke noodzaak. Daardoor ontvangt de patiënt de medische zorg tegelijkertijd onvrijwillig en met instemming. De patiënten willen de zorg, maar ze hebben eigenlijk geen keuze. Ze kunnen de zorg niet niet willen. Met andere woorden, in meer economische termen: wanneer de nood hoog is en er sprake is van een acute ziekte of ernstig letsel, mist de vraag naar medische zorg vrijwel iedere elasticiteit en wordt dus ternauwernood beïnvloed door de kosten. Wanneer patiënten moeten worden opgenomen in een ziekenhuis is er eigenlijk altijd al sprake van urgentie omdat hun situatie zal verslechteren als hun de toegang tot de kliniek geweigerd wordt. Dit bijzondere karakter maakt de medische behoeften enigszins vergelijkbaar met verslavingsdrang: je moet er aan toegeven. Dat is ook de belangrijkste reden waarom in hedendaagse samenlevingen specifieke en tamelijk unieke instellingen zijn ontstaan die moeten garanderen dat burgers toegang krijgen tot de gezondheidszorg wanneer de noodzaak zich aandient. Wanneer ze gezond zijn en zonder dringende medische behoeften, kunnen burgers een weloverwogen besluit nemen over het gewenste niveau van gezondheidszorg dat ze verlangen voor het geval dat de noodzaak zich voordoet. Maar als het zover is kunnen ze die keuze niet meer in alle gemoedsrust en vrijheid maken. Dit is het belangrijkste argument voor de uitzonderingspositie van de gezondheidszorg. Het is ook het belangrijkste argument voor invoering van een of andere vorm van universele en verplichte ziektekostenverzekering. Geen enkele samenleving kan zich veroorloven om ernstige ziektes en verwondingen onbehandeld te laten: In de eerste plaats op grond van humaniteit en solidariteit. Ten tweede, omdat zulke kwalen en beschadigingen als ze onbehandeld blijven uiteindelijk grotere schade zullen veroorzaken aan de betrokkenen en hun omgeving en hen daarmee nog afhankelijker maken van andere mensen, terwijl infectieziektes door hun besmettelijkheid een directe bedreiging vormen voor anderen. Nu de term ‘staat’ al jarenlang als een soort vloekwoord geldt en de ‘markt’ ondertussen bijna een toverwoord is geworden, moeten deze fundamentele waarheden nog maar eens herhaald worden, zelfs voor het meest uitgelezen publiek.  Het gaat er niet om of de staat zelf het medisch verzekeringstelsel beheert, of dat een semioverheidsinstelling de dienst uitmaakt, op enige afstand van de overheid, of dat het wordt bestierd door particuliere, commerciële verzekeraars. Ook in dit laatste geval schragen overheidsvoorschriften een wettelijk kader dat de toegang tot de zorg en de minimale kwaliteit van die zorg moet waarborgen. Het allerbelangrijkste is dat de gezondheidsrisico’s worden geaggregeerd, in particuliere, semipublieke of publieke verzekeringsstelsels en dat de medische zorg dus een collectief goed wordt. “Draagt elkaars lasten” was de naam van talloze ziekenfondsen in de 19e eeuw en die leus blijft tot op de dag van vandaag een even kernachtige als toepasselijke samenvatting van waar het bij collectivisering allemaal om draait. 1 Telkens weer laait het politiek debat over omvang en niveau van de dekking fel op, dan gaat het ook over de kring van verzekerden waarbinnen de risico’s gedeeld moeten worden zouden moeten delen, over de kosten, baten en provisies, de keuze van verzekeraars, hun voorwaarden en vergoedingen. Op gegeven moment komt het tot een compromis dat leidt tot een nog heterogener en gefragmenteerder stelsel van gezondheidszorg dat dan opnieuw wordt herzien en hervormd. Dat systeem vertoont in West-Europse landen en aantal overeenkomstige fundamentele en permanente kenmerken. Wanneer het gekrakeel uiteindelijk tot bedaren komt blijkt dat nog steeds de overgrote meerderheid van de burgers hun leven lang toegang behouden tot de basiszorg zonder dat ze daarvoor hoeven te betalen op het moment dat de nood zich voordoet.  In Nederland is, net als in de meeste andere Europese landen en ook in de VS, de gezondheidszorg meer dan op het eerste gezicht lijkt, gecollectiviseerd in een nagenoeg universeel zorgverzekeringsstelsel waaraan commerciële verzekeraars en particuliere zorgverleners deelnemen binnen de grenzen die worden bepaald door de overheid om voor vrijwel alle burgers medische zorg te garanderen wanneer dat noodzakelijk blijkt. Dit gegeven bepaalt ook de politieke context voor ontwerp en bouw van ziekenhuizen in westerse samenlevingen.  Maar er is nog een ander kader dat al even bepalend is en eveneens het resultaat is van een reeks overheidsbesluiten. Het gaat hier om de bouwvoorschriften. Terwijl het zorgverzekeringsstelsel oprichting en functioneren van ziekenhuizen faciliteert werken de regels van de bouwverordening juist beperkend en belemmerend voor het ontwerpen en realiseren van ziekenhuizen.  Moderne ziekenhuizen zien er dan ook heel anders uit dan hun sobere voorgangers van een halve eeuw geleden. Ze contrasteren ook met de ostentatief opulente privéklinieken die hun diensten aanbieden aan een clientèle in goeden doen in landen waar de dienstverlening daadwerkelijk geprivatiseerd is.

Kortom, zonder het door de overheid gereguleerde en door de zorgverzekeraars gefinancierde, universele zorgverzekeringsstelsel zouden er liefdadige ziekenhuizen voor de armen bestaan en privé klinieken voor de rijken, maar niet zoiets als het wezenlijk egalitaire, moderne ziekenhuis 2. En zonder de even uitvoerige als beperkende bouwvoorschriften zou het moderne ziekenhuis niet zo’n middelmatig en eenvormig voorkomen gekregen hebben, dat evenzeer karakteristiek is voor de huidige hotels en kantoorgebouwen waar ook al grote aantallen mensen moeten worden ondergebracht. Ziekenhuizen worden net als andere grote gebouwen ontworpen volgens een hele algemene architectonische standaard die functioneel is, voldoet aan de huidige voorschriften en niet controversieel is voor het grote publiek. In veel opzichten lijkt dit architectonische repertoire op de standaard taal, ABN, (Algemeen Beschaafd Nederlands). Een norm als het ABN is nergens expliciet omschreven, maar vastgelegd in duizenden minutieuze regeltjes voor de grammatica, syntaxis en uitspraak, en in ontelbare vereisten voor het juiste gebruik van termen uit de woordenschat. Zo lat zich ook een algemeen erkende norm voor gebouwen indenken die dan de Algemeen Beschaafde Architectuur zou omschrijven. ABA is nergens in detail uitgewerkt, maar alle bevoegde gebruikers worden verondersteld het ABA te kennen zonder er ooit expliciet in te zijn onderwezen, behalve misschien terloops in de eerstejaars colleges architectuur. De ABA is vastgelegd in ontelbare voorschriften en bepalingen van de bouwverordening, de veiligheidsvoorschriften, in technische specificaties en in het gezondheidsrecht. Tezamen bepalen deze voorschriften het kader en de grenzen van de architectuur, zeker als het gaat over ontwerp en bouw van ziekenhuizen. Dat resulteert in een soort karakterloze, saaie bouwstijl waarin elke afwijkingen of extravagantie uitgesloten is vanwege deze puur utilitaire reglementen op basis van het nutsbeginsel. Ook de financiering van ziekenhuizen uit collectieve en publieke middelen sluit gedurfde of afwijkende ontwerpen uit vanwege de verplichting tot soberheid en financiële verantwoording. Dat alles dwingt tot een gemiddeld en vaak middelmatig resultaat: ABA. Uiteindelijk is de uitkomst functioneel, conform de regels en onomstreden. Het resulterend compromis zal het best aan de gecombineerde behoeftes van medisch personeel, managers, financieringsinstellingen en misschien zelfs aan die van patiënten en hun bezoekers tegemoetkomen. In die zin is de uitkomst zoals economen dat noemen ‘Pareto-optimaal’. Iedere afwijking van een dergelijke oplossing laat minstens één partij minder tevreden achter en zal dus door een veto getroffen worden.

Dit zijn in het kort de beperkingen die het volksgezondheid- en bouwbeleid opleggen aan ontwerp en bouw van ziekenhuizen. Mogelijkerwijs biedt het beleid onvoldoende ruimte en vrijheid om een formule te ontwikkelen die beter tegemoet komt aan de behoeften en belangen van de gebruikers. Maar in plaats van meteen al op te geven kan men beter goed uitzoeken om welke behoeften en belangen het gaat, vanuit een sociologisch perspectief.

Alle architectuur is hol. Dat is inherent aan de aard van gebouwen: ze moeten mensen kunnen bevatten. Dat betekent nog niet meteen dat alle gepraat over architectuur ook hol is, al neemt de kans op zinledigheid daarmee wel toe. Wanneer sociale wetenschappers wordt gevraagd na te denken over de gebouwde omgeving komen ze al gauw aan met problemen van stedelijke planning, de relaties tussen lokale overheid en project ontwikkelaars, of de uiterlijke manifestatie van klasse- en status verschillen in de inrichting van de buurt en het ontwerp van de woningen.  Mijn belangstelling gaat uit naar andere aspecten. Ik wil naar gebouwen kijken als de belichaming van de sociale relaties tussen de mensen voor wie ze bestemd zijn, die in dat kader vorm krijgen door de verstening van die relaties. Wanneer we naar vloeren, muren, plafonds en naar deuropeningen, ramen en trapgaten kijken zouden we een eerste vraag kunnen stellen: Wie moeten deze gebouwen buitensluiten en wie moeten ze toelaten? Degenen die binnen mogen vinden er in de eerste plaats beschutting tegen regen en kou, bescherming tegen achtervolgers, ze krijgen misschien te eten en een plek om te rusten, enz. Degenen die worden buitengesloten moeten zelf een verblijfplaats vinden. Binnen en buiten, dat is de eerste kwestie bij ieder gebouw. De tweede serie vragen gaan over verbergen versus onthullen. Wat wordt verondersteld verborgen te blijven achter de muren (vloeren en plafonds) en wat wordt geacht onthuld te worden door de open deuren en ramen, en voor wie. Laat ik beginnen met een eenvoudig voorbeeld: een gezinswoning in de westerse samenleving. Wie naar binnen mogen zijn de familieleden, het gezin zelf, en dat komt in een land als Nederland neer op 3 personen gemiddeld. Vader, moeder en kind, de Heilige Drie-eenheid. Ieder ander persoon kan desgewenst buitengesloten worden. Het kind heeft tot een bepaalde leeftijd de toestemming nodig van de ouders om anderen mee in huis te brengen. Sommige mensen hebben wellicht een sleutel van het huis zolang de ouders dat goedvinden. Binnen dat huis zijn bepaalde ruimtes meer privé dan andere…. De meeste huizen hebben zelfs vandaag de dag een speciale kamer die bedoeld is voor bezoekers: de huiskamer.. Dit is de plek waar het gezin zijn zelfpresentatie ensceneert: de viering van harmonieuze relaties, van organisatie en reinheid, punctualiteit en fatsoen, en dit alles tot uiting gebracht in de keuze van smaakvol meubilair, uitgelezen kunst en een praal aan elektronica van de juiste kwaliteit. Dit zijn zogezegd de ‘vrijwillige’ aspecten van prettig wonen. In het algemeen hebben mensen niet al teveel keuze wat betreft het ontwerp van hun woning en de architectuur van hun buurt. Andere overwegingen zoals de locatie, klasse en etnische samenstelling, de nabijheid van scholen, winkels en banen geven gewoonlijk de doorslag. De binnenhuisarchitectuur, het meubilair en de kunst geven de bewoners de gelegenheid hun rang en stand te tonen aan – vaak denkbeeldige – gasten. Versieringen laten meestal iets zien van de gezinsautobiografie, foto’s van naaste verwanten en andere familieleden, curiositeiten die herinneren aan verre reizen, soms lang geleden, de erfenis van ouders en grootouders, enzovoort. Sommige ruimtes in huis zijn meer privé dan andere: wanneer een gast een kijkje in de slaapkamer mag nemen zegt de gastheer steevast “let maar niet op de rommel”. Meestal is er helemaal geen rommel. Wat betekent dit dan? Deze ruimte is meer privé dan de rest van het huis en niet bedoeld om blootgesteld te worden aan de blikken van een vreemde. In feite kan de slaapkamer er dwangmatig opgeruimd uitzien maar met een grote pluche beer op de bedsprei of een enigszins pikante foto aan de muur. “Let maar niet op de rommel” betekent in feite “beoordeel me niet op grond van wat je hier ziet. Deze kamer is niet bedoeld om mijn sociale status uit te drukken, hij is alleen maar voor privé ontspanning.”3  De WC mag dan privégebied zijn, toch wordt het toilet meestal ingericht met het oog op een eventuele buitenstaander die er gebruik van wil maken. Al bevinden mensen zich daar op de meest private plek van het huis, de ruimte is bestemd voor opeenvolgend solitair gebruik en bedient dus een opeenvolging van gebruikers. Daarom moet ook daar een zekere schijn worden opgehouden. Badkamers met toilet kunnen een conflict oproepen tussen de permanente persoonlijke levenssfeer van bad en wastafel (met alle kunstmatige schoonheidmiddeltjes en medicamenten die iets kunnen verhullen of onthullen) en het toilet dat hoe privé ook, beschikbaar is voor het bezoek en daarom moet voldoen aan onpersoonlijke en ostentatieve hygiënische maatstaven. (Toiletten zijn ook plekken met strikte grenzen aan gebruik in termen van tijd: als iemand er langer dan een paar minuten verblijft wekt dat soms bezorgdheid of zelfs argwaan op). 4

Laten we na deze korte oefening in buitensluiten en binnenlaten thuis, in verbergen en onthullen in eigen huis een veel moeilijker probleem bij de horens pakken: ziekenhuizen. Laten we om methodologische redenen beginnen met “le degrée zéro” van de architectuur. Ik heb die situatie een keer mogen aanschouwen, een paar jaar geleden in Calcutta toen ik daar de beroemde Kali tempels had bezocht en nog wat doelloos rondliep. Die Hindoe tempels waren chaotische openbare ruimtes, luidruchtig, bont opgesmukt, opzichtig, waar mensen van het ene altaar naar het andere voortstrompelden in wanordelijke dicht op elkaar gepakte rijen. En toch bestond er in die tempels hier en daar een soort volkomen privacy, gerealiseerd zonder muren, deuren of wat dan ook, zelfs niet door kleding, maar enkel en alleen door het isolement van solitaire meditatie. Dit is wat de eenzame mystici beoefenen zonder enig theatraal vertoon (tenminste, zo lijkt het), schaars gekleed, gezeten middenin de mensenmenigte, met hun lange, golvende, ongekamde grijze haren, hun uitgemergelde lijven, de rug kaarsrecht, in kleermakerszit, ogenschijnlijk onbewust van alles om hen heen, doof, stom en blind, in complete soevereiniteit. Een Indiase vriend, professor aan de universiteit, vertelde mij eens dat hij zijn vrouw had gevraagd om te gaan klagen over het lawaai dat de kinderen op straat maakten, pal onder zijn raam: ze stoorden zijn hooggeleerde overpeinzingen. Maar de kinderen riposteerden heel gevat: “Hoe kan het dat zo’n geleerd persoon ons tijdens zijn overpeinzingen zelfs maar opmerkt?”. Mijn vriend heeft nooit meer geklaagd. Ik was daar aan het wandelen toen ik op een half open deur stuitte waardoor de voorbijgangers in het half donker net een glimp konden opvangen van een angstaanjagend tafereel. Rijen uitgemergelde, nauwelijks geklede menselijke gedaantes lagen of zaten op hun metalen bedden. Aan weerszijden van de ingang bevond zich een lange ziekenzaal waarin langs de betonnen muren twee rijen bedden tegenover elkaar waren geplaatst. Hoge ramen met gaas van ijzerdraad en metalen staven lieten slechts een zwakschijnsel door van de verblindende zon buiten. Er was geen enkel medisch instrument te zien, geen nachtkastjes met medicijnen, zelfs geen verpleegsters of dokters. Alleen maar een paar zwijgzame nonnen en de dozijnen stervende patiënten die op geen enkele manier werden afgeschermd van de blik van andere zieken,en bovendien waren blootgesteld aan de nieuwsgierige en intimiderende blikken van de toevallige bezoeker of de eerbiedige pelgrim, want dit was uiteindelijk een oord van godsvrucht en barmhartigheid, van contemplatie over de vergankelijkheid van alle leven en de onontkoombaarheid van de dood…. in het volle zicht van eenieder die de moeite nam om te kijken. Dit was zoals sommigen wellicht al vermoeden, het hospitium van de alom verheerlijkte moeder Theresa, ooit bezocht en geprezen door paus Johannes Paulus II eigen persoon en inmiddels gelauwerd met de Nobelprijs voor de vrede en zalig verklaard.. Dit nulpunt van de ziekenhuis architectuur mag dan tienduizend kilometer van hier liggen, het ligt hooguit honderd jaar achter op de moderne tijd. Ruim een eeuw geleden werden behoeftige zieke mensen ook zo behandeld in het westen. In die tijd was er voor de armen nauwelijks enige genezing beschikbaar, werd er weinig zorg verleend, laat staan enige vorm van privacy toegestaan.  Laat ik het nogmaals duidelijk stellen: het ziekenhuis herbergt een passagère populatie die er ‘s nachts en overdag verblijft en een permanente populatie die er op roterende basis 8 uur per etmaal aanwezig is. Zowel de passanten als de permanenten hebben ook hun eigen huizen. De eerste categorie – de passagère - komt naar het ziekenhuis voor zorg en hopelijk voor genezing, terwijl de andere groep er is om zorg te verlenen, en zo mogelijk genezing. Ook vanuit dit perspectief lijkt een ziekenhuis op een hotel, waar voor de doorgaande gasten gezorgd wordt door een permanente populatie in wisseldienst. Zowel het ziekenhuis als het hotel ontleent zijn naam aan het hospitium, gastenverblijf 5en beide hebben dezelfde oorsprong in de verblijven die monniken onderhielden voor langskomende reizigers.  Allereerst moeten de zieken worden weggehouden van de gezonde buitenwereld. Dat gaat eenvoudig. We bouwen muren met niet teveel deuren en niet teveel ramen. Zo kan geen enkele buitenstaander de zielige, kwijnende mensen zien die zelfs overdag aan hun bed gekluisterd zijn, naakt, in een nachtjapon of pyjama en daarom alleen al niet echt presentabel. De zieken, beklagenswaardig als ze zijn, mogen elkaar wel zien, maar niet van al te dichtbij, en alleen bedekt met lakens en dekens of gehuld in kamerjas. In rijke landen komt het voorrecht van welgestelde patiënten om de kamer niet te hoeven delen met andere patiënten ook in het bereik van minder welgestelden (dankzij de verzekering). We geloven dat deze afzondering, weg van de geluiden en blikken van anderen – iets wat we privacy noemen – een totaal vanzelfsprekende wens is die geen uitleg behoeft. Daardoor lijkt het feit dat moderne ziekenhuizen in toenemende mate tegemoet komen aan dit verlangen te verklaren uit de ruimere budgetten. Maar de groeiende angst om blootgesteld te worden aan andermans blik op momenten dat men onooglijk is heeft ook iets te maken met de toegenomen gelijkheid tussen mensen. Vroeger maakte het de rijken niet uit wat een ondergeschikte van hen te zien kreeg, omdat diens meningen en gevoelens er in het geheel niet toe deden. Maar onderling maakte het de rijken heel veel uit! Anderzijds voelen mensen als ze op vakantie zijn, op het strand of rond het zwembad steeds minder de behoefte zich af te schermen voor ‘le regard d’autrui’ (de blik van de ander) en stellen zij hun lichaam bijna of zelfs helemaal bloot aan het oog van de vreemdeling (die op zijn beurt mag zien, maar niet kijken, voorbij lopen, maar niet stoppen en zich vergapen).

Iedereen heeft wel wat te verbergen, maar zieken meer dan andere mensen. Ze kunnen zich zwak voelen, onhandig in hun bewegingen, met hun drankje knoeien, eten morsen of zelfs uitbraken. Ze hebben soms afzichtelijke wonden, een misvormd voorkomen of een onaangename geur. Ze moeten dus worden afgeschermd voor hun eigen bestwil, ter wille van hun eigen schaamte. Zieke mensen voelen zich bezwaard, verlegen tegenover gezonde mensen. En gezonde mensen zijn bang van zieke mensen. Dus moet de architect zorgen dat ze van elkaar worden afgescheiden en dat hun ontmoetingen zorgvuldig geënsceneerd kunnen worden. Er worden speciale bezoekersruimten gebouwd als sluizen tussen de twee werelden, waar de zieken op hun voordeligst worden neergezet en de bezoeker iedere confrontatie met het onooglijke wordt bespaard.  Er is vaak gezegd dat een ziekenhuis een fabriek is waar mensen verwerkt worden, ofwel richting genezing of richting dood. Maar een kijkje in een ziekenhuis is al voldoende om deze opvatting te weerleggen. Fabriekshallen zijn doorgaans enorm. Ziekenhuiskamers meestal tamelijk klein, met uitzondering van de ouderwetse ziekenzalen waar patiënten in lange rijen bedden lagen. Maar ook daar kon je een gordijn rondom het bed van de patiënt trekken om een tijdelijke sfeer van privacy te creëren, visueel althans, niet auditief of olfactorisch, (deze gekunstelde termen weerspiegelen de afstand en discretie ten opzichte van de niet te beschrijven, afzichtelijke patiënt). Steeds vaker treffen het medische personeel en de patiënt elkaar in de privacy van een eenpersoonskamer of afgezonderd in de spreekkamer van de dokter. Hier is het aan de arts om te beslissen wie er binnen mag komen en die beslissingsbevoegdheid te delegeren aan de secretaresse, verpleegkundige of assistent. Meestal zijn er ondoorzichtige deuren, een aparte ruimte voor de receptioniste, een kleedhokje, eveneens afgeschermd, waar de patiënt zolang mag verblijven als hij redelijkerwijs nodig heeft om zich aan en uit te kleden buiten ieders blikveld. Ook hier gaat het spel van verhullen en onthullen door, het spel van privacy en discretie en van uiterlijke presentatie. Hoe voelt het om binnengereden te worden op een brancard, keurig afdekt met een propere deken, met opzij een bengelend infuus. Zie met welk ceremonieel de ziekenverzorger een patiënt in een bed op wielen voortduwt door de gangen, voor zich uit, nooit achter zich aan, wat toch makkelijker zou zijn, maar voor zich uit, om de patiënt in de gaten te kunnen houden en hem niet onbeleefd de rug toe te hoeven keren. Het onderzoek in de spreekkamer vindt plaats zonder dat outsiders er iets van kunnen zien, niet alleen omdat het de patiënt in verlegenheid zou kunnen brengen maar ook omdat het onverdraaglijk zou kunnen zijn voor de vreemdeling, de leek, de oningewijde, als het lijf oud is of misvormd, corpulent of uitgemergeld, of omdat de patiënt schrikaanjagende wonden of gezwellen heeft, of huilt, of kreunt van de pijn. Bezoekers hebben net zozeer worden bescherming nodig als patiënten.  Het ziekenhuis heeft veel te verbergen. Ook hiervoor is de hulp van de architect nodig: de aanblik die de leek niet kan verdragen, die is voorbehouden aan het oog van de deskundige. Dat is bovendien het kenmerk van de medisch ingewijden, dat zij dat wel kunnen verdragen. Waar blijven de overblijfselen, dat wat uit het lichaam wordt gedraineerd, afgesneden, uitgeschraapt, overgeheveld? Waar gaan alle vloeistoffen heen, het vlees en de botten, en waar worden uiteindelijk de lijken bewaard? Dit zijn kindervragen waar ouders zich snel met een schouderophalen van afmaken, omdat we moeten leren geen vragen te stellen en ook onszelf niets af te vragen over dit soort dingen. Maar de bouwers weten wel beter. Er zijn verbrandingsovens waar het ziekenhuis de residuen (wat een keurig woord) verbrandt. Er moeten koelkamers zijn waar de wat grotere overblijfselen worden bewaard totdat ze worden opgehaald door een bestelauto, geparkeerd in een afzonderlijke parkeervak, afgeschermd voor ongeautoriseerde ogen, afgesloten voor alle buitenstaanders, zelfs voor het ziekenhuispersoneel, alleen toegankelijk voor stafleden aan wie de speciale taak is toegewezen om deze lichaamsdelen verder klaar te maken voor verwerking in een of andere afgelegen en geheime voorziening. Ik heb de architectuur hier benaderd als een complex spel van buitensluiten en binnenlaten, van verbergen en onthullen. De muur is er niet alleen om het plafond te ondersteunen maar ook om mensen te helpen een sociale rol vol te houden, een sociale situatie in stand te houden, een tijdelijke relatie te faciliteren.  Ziekenhuizen hebben net als huizen of hotels gedeelten die een podium vormen (‘frontstage’) en andere die ‘achter de coulissen’ (backstage) liggen. Achter de coulissen kunnen mensen zich, zoals Ervin Goffman stelde, verschuilen voor de blikken van de oningewijden en even uit de rol stappen die ze op het podium moeten spelen. Zo kunnen verpleegkundigen zich even laten gaan in de kamer die speciaal voor hen is gereserveerd, daar kunnen ze een koppige patiënt vervloeken of lachen om een andere patiënt die zichzelf voor schut zette. Niets hiervan mag ‘op het podium’ gebeuren. Toen ik destijds, zo’n 35 jaar geleden, mijn onderzoek deed in een kankerziekenhuis zaten de assistenten in hun kleine kantoortje rond een propvolle asbak bij elkaar, kettingrokend om “de duivel uit te drijven met Beëlzebub” zoals ze dat noemden.6  Patiënten hebben ook hun ruimte ‘achter de coulissen’, zelfs als ze op de afdeling nergens anders heen kunnen dan naar het toilet om te ontsnappen aan de altijd aanwezige blik van de anderen. Daar kan een moeder in het eindstadium van haar ziekte schuilen nadat ze een façade van moed en toewijding heeft moeten ophouden aan haar kinderen tijdens de bezoekuren, daar kan ze een paar minuten voor zichzelf hebben en tranen van wanhoop huilen.  Mensen kunnen alleen dankzij dit soort schuilplekken hun galante of toegewijde of efficiënte voorstelling van zichzelf in stand houden, en ze kunnen daar ook in de gauwigheid het onmisbare en gewiekste herstelwerk plegen aan hun uiterlijke verschijning die ze met zoveel moed en volharding in stand hebben gehouden en met een zo intens persoonlijke inspanning dat hun uiterlijke verschijning een wezensonderdeel van hun ware aard wordt.  Ziekenhuizen behoren tot de duurste bouwwerken in de wereld van de architectuur. Toch zou het de moeite waard kunnen zijn om ruimtes te creëren waar patiënten, bezoekers en personeel zich even terug kunnen trekken, alleen of samen met anderen van hun keuze, waar ze zich juist kunnen mengen met onbekenden, nieuwe sociale contacten aangaan, nieuwe mensen leren kennen. Ruimtes waar je rustig kunt zitten, niets doen, kijken naar anderen die langslopen, of plekken om bij iemand te gaan zitten, een intiem gesprek te voeren zonder te worden afgeluisterd, waar je kunt blijven zonder ergens naar op weg te hoeven zijn. Je zou kunnen denken aan kleine tuinen of zelfs kleine parkjes, leesruimtes, tentoonstellingsruimten waar patiënten ongedwongen kunnen vertoeven en zich kunnen voorbereiden op het leven buiten het ziekenhuis. Je zou je zelfs kunnen voorstellen dat bezoekers van buiten, dus niet eens personeelsleden of patiënten, binnen mogen komen en in het ziekenhuis rond mogen lopen, niet als vrijwilligers, maar gewoon voor een ommetje. Gezinsleden of vrienden zouden kunnen komen logeren in het ziekenhuis om de patiënten op ieder uur gezelschap te kunnen houden zonder enige tijdsrestrictie (al worden juist daardoor weer beperkingen in hun bewegingsvrijheid noodzakelijk). Dergelijke ruimtes zouden niet als bijzaak of toevoeging achteraf moeten worden ingericht, maar het ontwerp zou de dialectiek van uitsluiting en toelating, van verbergen en onthullen in alle stadia moeten incorporeren. Dan kunnen ruimtes worden gecreëerd die op elke hoek, bij elke bocht de gebruikers een andere positie, een andere kijk verschaffen; ontwerpen die een niche bieden voor afzondering en een patio voor toevallige contacten, een verhoogd balkon om neer te kijken op de menigte, een afgelegen bankje om naar de planten te staren. Privékamers zouden een venster kunnen hebben waardoor patiënten het beweeg op de gangen kunnen volgen en voorbijgangers even naar binnen kunnen gluren, maar dat ook gesloten kan worden om vreemde blikken te weren of eventueel voorzichtig op een kier kan blijven staan. Op deze manier zouden ruimtes kunnen ontstaan als behuizing van een brede, steeds veranderende veelheid van menselijke relaties, die allerlei soorten gelegenheid bieden en op andere momenten juist weer afschermen tegen ongewenste blikken en inspecties. Dan zou architectuur niet alleen worden opgevat in termen van steen en baksteen en glas en staal en beton, maar ook als de materiële belichaming van menselijke relaties in al hun veranderlijkheid en verscheidenheid.

* (vertaling van een voordracht op het Internationaal Congres over Ziekenhuisarchitectuur te Groningen, 13-15 april 2000).
Vertaling Geertruid Kortmann en AdS

1. Cf. mijn In care of the state ; health, education and poor relief in Europe and the United States in the Modern Era. Cambridge U.K.: Polity Press, 1988.

2. Mary L. Lassey, William R. Lassey and Martin J. Jinks, Health care systems around the world: Characteristics, issues, reforms. Upper Saddle River, N.J.: Prentice-Hall, 1997. Theodore R. Marmor, ‘Health Care Policy Learning’ In: E. de Gier, A. de Swaan and M. Oooijens, Dutch welfare reform in an expanding Europe; The neighbours’ view. Amsterdam: Het Spinhuis, 2004, pp. 111-134.

3. Natuurlijk hebben veel moderne ziekenhuizen nog steeds ziekenhuiszalen en privékamers voor patiënten in verschillende verzekeringscategorieën, maar het verschil tussen behandelingen en medicatie is marginaal. Richard M. Titmuss, één van de oprichters van de discipline sociaal beleid heeft in het postscriptum van zijn Sociaal Beleid verslag gedaan over zijn verblijf in een Engels oncologieziekenhuis. London: Allen and Unwin, 1974, (edited by Brian Abel-Smith en Kay Titmuss, postuum gepubliceerd) . De laatste zin vermeldt: “Van alle andere ervaringen die ik heb is de ervaring van een jonge West Indiaan uit Trinidad , leeftijd 25 jaar, met endeldarmkanker, me het meest bijgebleven. Zijn afspraak voor een radiumbehandeling was dezelfde als mijn afspraak , iedere dag om 10.00 uur. Soms ging hij als eerste naar de Theratron kamer, soms ik. De wachttijden werden alleen bepaald door het grillige Londense verkeer, niet ras, religie, kleur of klasse”. Bovenal waren en zijn de moderne ziekenhuizen een mengeling van glas, staal en beton van sociaal recht in een verzorgingsstaat.

4. Deze lijn van analyseren wordt het sterkst vertegenwoordigd door Pierre Bourdieu, La distinction; Critique sociale du jugement. Paris: éds. du Minuit, 1979; translated as Distinction; A social critique of the judgement of taste. London: Routledge, 1989. Cf. ook mijn Kwaliteit is klasse; Over de wording en werking van het culturele smaakverschil. (Quality is class; On the origins and functions of the cultural differences in taste) Amsterdam: Bert Bakker, 1985

5. Het Nederlandse equivalent, ‘gasthuis’ betekent nog steeds ziekenhuis, al is het een ouderwetse term.

6. Het Medisch regiem (1981) in: De mens is de mens een zorg. Amsterdam: Meulenhoff, 1982, pp. 151-207